Intentions : 
À partir d’un exemple concernant la question du lien entre vaccination anti-hépatite B et survenue de sclérose en plaques, il s’agit ici de parcourir, en 1ère approche, différents niveaux de preuve sous la forme d’éléments issus de différents articles scientifiques. Une pyramide des preuves, outil d’évaluation de la qualité de la preuve en médecine, peut constituer un bilan méthodologique ou être mise en œuvre dans le cas où celle-ci est déjà connue des élèves.
 
L’hésitation vaccinale: un continuum relevant d’une décision complexe1
La décision de se faire vacciner ou non (ou faire vacciner un proche) repose sur un mélange complexe de facteurs culturels, psychosociaux, spirituels, politiques et cognitifs. Les raisons d’hésiter face à la vaccination peuvent se classer en 3 catégories : manque de confiance (en l’efficacité, la sécurité, le système ou les décideurs), complaisance (perception d’un risque faible d’acquérir une maladie pouvant être prévenue par un vaccin) et manque de commodité (l’offre, l’accessibilité et l’attrait des services d’immunisation, y compris les heures, l’endroit, la langue et le contexte culturel).

Figure 1. Les facteurs intervenant dans l’acceptabilité vaccinale

Comme pour d’autres décisions engageant notre santé ou celle de nos proches, on peut comprendre que l’hésitation vaccinale ou l’acceptabilité vaccinale (suivant la façon de présenter les choses, le 2ème terme étant plus positif) constitue un continuum, ici entre refus total et acceptabilité pour tous les vaccins, et relève donc d’une décision complexe qu’il serait illusoire de réduire à un simple manque de connaissances. Pour autant, le professeur de SVT peut jouer un rôle dans cette décision, implicitement ou explicitement. Il convient donc d’y réfléchir.
 

La posture du professeur face à l’hésitation vaccinale : une réponse tacitement laïque se bornant au registre des faits

De la même façon que la science nous dit ce qui est et non ce qui doit être (« le cœur méthodologique de la science est amoral, tacitement laïque et ne relève pas du discours sur les valeurs », lire Lecointre² p 77 à ce sujet), il s’agit de la même façon pour le professeur de science de s’astreindre à rester dans le même registre, celui des faits, afin de se « borner à l’instruction³ ». 
Ainsi, concernant la vaccination, comme pour de nombreux autres sujets abordés en SVT (sexualité, alimentation, biodiversité, choix énergétiques, …), le professeur veillera à s’en tenir aux éléments objectifs qui, associés aux principes moraux ou religieux de chacun, ainsi qu’aux lois en vigueur, permettent à tout individu de faire ses choix personnels en connaissance de cause. Aller au-delà, par exemple ici en poussant explicitement les élèves à se faire vacciner, ou en exposant son cas personnel, reviendrait à sortir, précisément, de la neutralité laïque.

Figure 2. Rapports entre le registre des faits, le registre moral et le registre législatif (d’après Rojat, in Lecointre¹, modifié). 
Une loi en vigueur depuis le 1er janvier 2018, rend la vaccination contre l’hépatite B obligatoire avant l'âge de 18 mois. Elle est exigible pour l’entrée ou le maintien en collectivité à partir du 1er juin 2018 pour tout enfant né à partir du 1er janvier 2018.
 

Questionner un effet secondaire possible d’un vaccin par une approche rigoureuse, documentée en explicitant le niveau de preuve

Une actualité vaccinale, comme la campagne de vaccination 2021 dirigée contre le virus SARS-CoV2, ou la promotion de la vaccination contre le papillomavirus humains (HPV), de même que l’enseignement d’une partie de programme concernant la vaccination, peuvent conduire certains élèves à évoquer en classe des effets secondaires « bien connus » de certains vaccins, questionnant voire relayant ainsi un des arguments fréquents du discours vaccinosceptique. Le lien, soi-disant « démontré », entre la vaccination contre le virus de l’hépatite B (VHB) et la survenue de sclérose en plaques (SEP), est par exemple fréquemment convoqué pour justifier sinon d’une méfiance envers la vaccination en général, du moins d’une hésitation vaccinale.

Loin de nier la possibilité (théorique, au moins) d’effets secondaires graves d’un vaccin (voir quelques cas d’effets avérés, ou non, dans un article du Monde4 ; à voir comment citer l’un ou l’autre cas avéré pour ne rien cacher), il s'agit de traiter cette question par une pensée méthodique (avec les réserves habituelles de l’exercice d’un esprit critique, le scepticisme s’exerçant à priori envers les affirmations de ceux – les porteurs du discours vaccinosceptique- remettant en cause une vaccinothérapie validée par les agences sanitaires après différentes phases de tests, évaluation par les pairs des publications liées à ces tests et progressivement études épidémiologiques plus vastes, plutôt que le contraire). Une approche rigoureuse nécessite ainsi de ne pas aborder cette question des effets secondaires de la vaccination de façon générale mais vaccin par vaccin (en 1ère approche, sans aller jusqu’à la ligne de production d’une marque de vaccin donné), effet secondaire par effet secondaire suspecté (il n'y a pas de réponse générale, que ce soit dans un sens ou dans l’autre). Il s’agit ensuite de s’appuyer explicitement sur la littérature scientifique existante, en prenant en compte les limites de celle-ci. Il faut donc aussi être capable de répondre, au moins le temps de se documenter, « je ne sais pas » ou de faire mention d’un niveau de preuves à partir des données épidémiologiques existantes pour tel ou tel vaccin récent ou peu utilisé (par exemple concernant les vaccins à acides nucléiques contre le virus SARS-CoV2).

L'intention est donc ici de montrer comment on peut traiter rigoureusement cette question, en explicitant le niveau de preuve ; en 1ère approche. Une pyramide des preuves¹⁶, outil d’évaluation de la qualité de la preuve en médecine, peut constituer un bilan méthodologique ou être mise en œuvre dès le départ dans le cas où celle-ci est déjà connue des élèves. Il est à rappeler qu’il n’appartient qu’aux experts du domaine de juger de la qualité d’une preuve scientifique : cela nécessite en effet de posséder des connaissances sur les méthodes du domaine en question et sur leur applicabilité, en plus des connaissances disciplinaires. D’autres ressources pédagogiques développées permettent de se familiariser également avec les niveaux de preuve voire d’aller plus loin dans l’exploration des niveaux de preuve⁵.

Le choix de s'intéresser à la question pour un lien supposé concernant un vaccin utilisé depuis de nombreuses années dans le monde (lien entre VHB et SEP), permet de s’appuyer sur une littérature scientifique conséquente, et qui est arrivé à un haut degré de consensus scientifique, repris par les agences sanitaires. Ainsi, le site gouvernemental Vaccination Info Service ( site Web conçu sous l’égide de Santé publique France, établissement public sous tutelle du Ministère chargé de la Santé et s’appuyant notamment sur l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé, ANSM) indique sur son site en date du 28.03.2018 (Mis à jour le 12.04.2018) : «Les données constituées depuis plus de quinze ans permettent d’écarter avec une grande sûreté un lien entre vaccination contre le virus de l’hépatite B et la survenue d’une sclérose en plaques»⁶.

Les documents proposés permettent de passer en revue différents niveaux de preuve concernant le lien VHB-SEP, d’un article scientifique récent étudié isolément (« une étude dit que », niveau de preuve faible), à une petite revue de littérature (« plusieurs études disent que », niveau de preuve modéré), pour finir avec une méta-analyse (« un ensemble d’études disent que », niveau de preuve élevé) et des avis d’agences sanitaires ( le choix ici est d’en rester à une 1ère approche, sans rentrer dans le type d’étude épidémiologique, on s’intéresse cependant aux effectifs des différentes études) :

• le document 1 correspond à une étude récente (2019)7. Une analyse collective permet de rappeler au besoin ce qu’est un article scientifique et le principe de la méthodologie suivie en soulignant au moins les effectifs pris en compte. La conclusion donne le NON (pas d’association VHB-SEP). On pourra ajouter par ailleurs que cette étude montre même un effet protecteur de certaines vaccinations (contre la grippe saisonnière notamment) concernant la survenue de SEP.
• le document 2 présente les conclusions de douze articles scientifiques publiés entre 1999 et 2014 en précisant les effectifs utilisés pour chaque étude. Ces éléments fournis proviennent d’un article en ligne du site Vaccination Info Services déjà évoqué⁶. Il est à noter qu'on ne peut retenir de conclusions pour Hernan (2004) et Mikaeloff (2009) pour de trop faibles effectifs pris en compte, à rejeter donc (ni oui, ni non donc pour ces deux études). Toutes les études retenues donnent le NON.
• le document 3 présente certains résultats et la conclusion d’une méta-analyse (la plus récente, 2018)⁸. On a vu précédemment que toutes les études ne se valent pas, rien qu'en s'intéressant à l'effectif pris en compte. Des experts ont effectués une revue systématique de la littérature scientifique concernant le lien VHB-SEP et ont notamment pris les différences d’effectifs en compte avec d’autres éléments de méthodologie, sous forme d’une pondération. L'intervalle d'incertitude du résultat chiffré de cette méta-analyse inclut la valeur 1 donc NON. On se rapproche là d'un haut niveau de consensus scientifique.
• le document 4 présente l’avis de quelques agences de santé, qui valident également l'absence de lien.
• en ouverture, on peut aussi signaler que des recherches actuelles⁹ explorent le lien entre microbiote et sclérose en plaques (en plus de l'exploration des facteurs génétiques connus depuis plus longtemps).

Ce qui peut expliquer l’origine et la persistance d’une association VHB –SEP pour le grand public

Quelques éléments:

1. Le vaccinoscepticisme suit l’histoire de la vaccination depuis ses débuts au XIXème s, et not. en France depuis 1879 alors que l’idée d’obligation vaccinale est discutée au Parlement¹².
2. Le discours vaccinosceptique est porté par des acteurs hétérogènes qui ont pour point commun d’y trouver un intérêt, le plus souvent idéologique, financier ou politique¹².
   Rappel historique concernant la VHB : En 1992, l’OMS recommande la vaccination « universelle » des nourrissons et/ou des préadolescents à tous les pays. En France, un programme de vaccination est lancé en 1994-1995 ciblant principalement les nourrissons (introduction dans le calendrier vaccinal) mais incluant un programme de rattrapage en milieu scolaire de 10 ans pour les préadolescents. Cette durée de 10 ans permet aux nourrissons nouvellement vaccinés d’intégrer le milieu scolaire visé par cette campagne.
3. En France deux évènements ont marqué les esprits¹² :
   • le 1er est la suspension d’une campagne de vaccination massive des collégiens contre l’hépatite B (commencée en 1994) après que des cas d’atteintes démyélinisantes (sclérose en plaques) ont été notifiés aux services de pharmacovigilance. Le climat de suspicion a conduit le ministre de l’époque (Bernard Kouchner) à suspendre la campagne de vaccination malgré l’absence de preuves d’un lien entre le vaccin et les cas signalés.
     Dans le détail¹³ : La vaccination a ainsi concerné des tranches d’âge où la fréquence de cette maladie est la plus élevée. À cette même période, la sclérose en plaques est inscrite sur les listes « Affection Longue Durée » ce qui a pu donner une impression d’augmentation du nombre de cas. En juillet 1996, 249 cas d'atteintes démyélinisantes centrales dont la SEP développés après l’injection du vaccin anti-VHB sont signalés aux autorités sanitaires. En parallèle, la même année une thèse de médecine lyonnaise considérée comme peu rigoureuse intitulée « Accident de la vaccination contre l’hépatite B » vient alimenter le débat et sert de prétexte aux ligues anti-vaccinales pour déclencher une polémique relayée par un journal acquis à cette cause. Une pétition circule incluant des médecins. En 1997, une association de victimes du vaccin contre l’hépatite B « REVAHB » est créée en France à l’initiative d’un médecin généraliste. Le 1er octobre 1998, dans la précipitation et sans concertation avec les instances compétentes, le ministre de la santé Bernard Kouchner, suspend la vaccination en milieu scolaire face à l’inquiétude de la population. Il n’est toutefois pas revenu sur le fait de vacciner les nourrissons et les sujets à risque. Cette décision est mal comprise et interprétée comme une condamnation de la vaccination anti VHB, alarmant l’opinion d’autres pays. Il y a une perte de confiance majeure de la part de la population générale mais aussi des professionnels de santé.
   • l’échec de la campagne de vaccination contre la grippe H1N1 en 2009-2010. Outre les erreurs et les maladresses politiques, la sécurité du vaccin a été remise en cause après qu’une soixantaine de personnes ont développé des narcolepsies postvaccinales (liées à un même site de production du vaccin)
4. La lenteur évolutive de la sclérose en plaques donne lieu à des risques d’association temporelle si la vaccination est pratiquée à l’âge de l’apparition habituelle de la maladie, entre 15 et 40 ans⁶ : la détection de la sclérose en plaques suit alors de près la vaccination d’où la tendance à en faire une relation de causalité alors que rien ne le prouve à priori). La vaccination à un âge plus jeune (cas actuel) permet de diminuer considérablement ce risque d’association fortuite.
5. Les conclusions scientifiques sont parfois prises en compte de façon paradoxale dans le domaine judiciaire⁶ lorsque, par exemple, des professionnels de santé atteints de SEP qu’ils estiment secondaire au vaccin anti-VHB font une démarche d’indemnisation.
   La Cour européenne de justice a d’ailleurs estimé, en 2017, que le fait qu’il n’existe pas de preuve scientifique ne doit pas complètement fermer la porte à une possible indemnisation d’un plaignant.
   Autrement dit, le fait que la justice indemnise au cas par cas ne signifie pas qu’il existe un lien entre vaccination et sclérose en plaques.
6. De façon plus générale, différentes études montrent que l’hésitation vaccinale augmente avec le rejet des gouvernants¹⁴.
7. De façon plus générale, différents biais cognitifs peuvent intervenir¹⁵, notamment « le biais d’omission, qui stipule qu’en cas de doute, la solution intellectuelle la plus simple est de ne rien faire. Prendre le risque d’une action dangereuse est jugé moins acceptable que l’inaction. Un parent s’en voudra plus d’avoir fait courir un risque à son enfant de par son action, plutôt que de n’avoir rien fait et qu’un problème survienne. Cela est d’autant plus vrai dans les familles croyantes où les événements à venir sont supposés régis par une entité céleste et donc indépendants de leur volonté ».
    

Figure 3. Exploitation possible des supports en classe

Figure 4. Quelques données concernant la sclérose en plaques (SEP).
Sources: Organisation Mondiale pour la Santé (OMS)¹⁰, Santé publique France¹¹, article du journal de vulgarisation scientifique Pour la Science⁹

Figure 5. Quelques données concernant l’hépatite B. Sources : OMS¹⁰, Santé publique France¹¹
 

Éléments et conclusion d’une étude récemment publiée concernant le lien VHB-SEP. Référence scientifique : Hapfelmeier, (2019)¹

 Références, éléments et conclusions de 12 études épidémiologiques ayant interrogé le lien VHB-SEP entre 1999 et 2014 (par ordre chronologique)

Traduction du résumé et extrait de résultats d’une méta-analyse questionnant le lien VHB-SEP. Référence scientifique : Mouchet (2018)¹⁴

Outil de référence. Un exemple de pyramide des preuves en médecine. Source : Krivine (2019)¹⁶

 
Références de la ressource (à destination du professeur):
(voir document-élève 5 pour les références scientifiques complètes utilisées avec les élèves)

1. Shen SC, Dubey V. Répondre à l’hésitation face à la vaccination: Conseils cliniques à l’intention des médecins de première ligne qui travaillent avec les parents. Can Fam Physician. 2019;65(3):e91-e98.
2. Lecointre, Guillaume, Savoirs, opinions, croyances, une réponse laïque aux contestations de la science en classe, Belin, 2018.
3. Condorcet, Cinq mémoires sur l’instruction publique (1791), mémoire V. 
   Version numérique : https://www.laicite-aujourdhui.fr/IMG/pdf/Cinq_memoires_instr_pub.pdf 
4. Article « Les campagnes de vaccination émaillées de ratés, avérés ou non », Cabut S., Foucard S., Morin H., et Santi P., Le Monde, 20-21/12/2020 https://journal.lemonde.fr/data/1185/reader/reader.html?t=1610313894303#!preferred/0/package/1185/pub/1592/page/10/alb/87494 
5. Ressources du Groupe Esprit critique de l’Académie de Strasbourg. 
   http://www.svt.site.ac-strasbourg.fr/dossiers/pensee-critique 
6. Article Vaccination info-services, en ligne (Revue de littérature)
   https://professionnels.vaccination-info-service.fr/Aspects-sociologiques/Controverses/Sclerose-en-plaques
7. Article scientifique (Étude cas-témoin). Hapfelmeier, A., Gasperi, C., Donnachie, E., & Hemmer, B. (2019). A large case-control study on vaccination as risk factor for multiple sclerosis. Neurology, 10.1212/WNL.0000000000008012. doi:10.1212/wnl.0000000000008012 
   https://n.neurology.org/content/93/9/e908
   Article de vulgarisation correspondant :
   https://sante.lefigaro.fr/article/une-etude-confirme-l-absence-de-lien-entre-vaccins-et-sclerose-en-plaques/ 
8. Article scientifique (Méta-analyse). Mouchet J, Salvo F, Raschi E, Poluzzi E, Antonazzo IC, De Ponti F, et al. Hepatitis B vaccination and the putative risk of central demyelinating diseases - A systematic review and meta-analysis. Vaccine. 14 mars 2018;36(12):1548 55.
9. Guillon N., Sclérose en plaques : une défense venue de l’intestin, Pour la science, Janvier 2021 
   Article en ligne (15/12/2020, consulté le 10/01/2021) : https://www.pourlascience.fr/sd/biologie/sclerose-en-plaques-une-defense-venue-de-lintestin-20606.php?login_success=1#
10. https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
11. https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/hepatites-virales/hepatites-b-et-d/articles/prevalence-de-l-hepatite-b
12. Guimier L., Les antivax, des sectes religieuses aux écolos new-age, Le Un , 7 octobre 2020. 
13. http://www1.chu-montpellier.fr/fr/vaccination/les-polemiqueset-les-fake-newsconcernant-la-vaccination/sclerose-en-plaques-et-vaccination-contre-lhepatite-b/ 
14. Kieny M.-P., Entretien, Le Un, 7 octobre 2020.
15. Rouxel R., Pourquoi cette peur des vaccins, SPS n°319, janvier 2017
    Article en ligne : https://www.pseudo-sciences.org/Pourquoi-cette-peur-des-vaccins 
16. Krivine J.-P., La qualité de la preuve en médecine, Science et pseudosciences, N°326, octobre-décembre 2018.
    Article en ligne publié en ligne le 6 mars 2019, consulté le 10/01/2021: https://www.pseudo-sciences.org/La-qualite-de-la-preuve-en-medecine